SANITAS SALUD
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Dra. Aguilera y Dra Theaux
NUEVA CLAVE INGRESO MICAM para SANITAS SALUD:
Usuario: hprivado
Clave: 243med313
NORMAS OPERATIVA "GENERALES" DE PROCEDIMIENTO:
IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO: El beneficiario se deberá identificar con la credencial (se adjunta modelo en Anexo I - plástico o virtual) y DNI.
ORDEN DE CONSULTA: La atención es por medio del sistema de Gestion de Autorizaciones en Línea, creado para agilizar u optimizar el proceso de autorización de prestaciones medica, las cuales deben ser firmadas por los afiliados. (Se adjuntan normas de atención en el Anexo III).
ORDEN DE PRACTICA: El afiliado deberá entregar la prescripción del profesional solicitante (la cual se realiza en un recetario común) acompañado de la autorización que emite el sistema de Gestion de Autorizaciones en Línea o en su defecto la Auditoria Médica de SANITAS SALUD.
El prestador facturará a SANITAS SALUD el total convenido como valor por cada prestación y le será debitado el coseguro correspondiente o puede optar por facturar las consultas y prácticas con el descuento del coseguro que deberá en este caso dejar asentado y aclarado.
La prescripción de medicamentos se realizará en los recetarios comunes utilizados por el profesional, manteniéndose vigente el límite de dos medicamentos por receta y la obligatoriedad de prescribir por genéricos.
GUARDIA
Los beneficiarios que ingresan por Guardia no deberán abonar ningún coseguro. Así como las prestaciones estrictamente necesarias para llegar a un diagnostico vinculadas a esa consulta de urgencia.
CONSULTAS: Las consultas deben ser asentadas en el sistema de Gestion de Autorizaciones en Línea, creado para agilizar u optimizar el proceso de autorización de prestaciones medica, con informes cuando así correspondan. Todos los datos serán completados (Apellido y Nombre, Nº de Afiliado, Plan, Fecha; Diagnostico., Firma y Sello Médico) y debe contener la firma de conformidad del afiliado
El afiliado debe presentar: Credencial y DNI
En caso de presentarse más de tres consultas de un mismo afiliado en el mismo mes se deberá adjuntar Historia Clínica (la Auditoria médica de Sanitas Salud podrá solicitar H.C. ante un número menor de consultas en caso de considerarlo necesario).
En ningún caso podrá presentarse más de una consulta el mismo día. Exceptuando a los menores de 1 año de edad.
Serán debitadas las consultas en las cuales falten uno o más de los datos requeridos.
Toda dato enmendado deberá ser salvado con firma y sello del prestador.
PRACTICAS: El pedido medico de prácticas para los asociados puede realizarse en recetario del profesional o institución con los siguientes datos:
N° de asociado
Apellido y Nombre
Detalle de el/los acto/s a realizar. No más de 5 (cinco) códigos por prescripción bioquímica.
Diagnostico o sospecha de diagnostico
Firma y sello con N° de matricula del profesional solicitante
Fecha de emisión
- Firma conformidad, aclaración y N° de documento del asociado (cuando es realizada)
Todas las prácticas requieren Autorización previa por Auditoria Médica por intermedio del sistema de Gestion de Autorizaciones en Línea.
En caso de prácticas de emergencia, y fuera de los horarios de atención de Auditoria Médica, la orden de práctica debe consignar la leyenda “PRACTICA REALIZADA DE URGENCIA” para su autorización, dentro de las 24 Hs. hábiles posteriores a su realización.
Las prácticas deben ser facturadas con:
- Prescripción médica autorizada
- Informes medico y/o protocolo quirúrgico.
Se adjuntará a la misma facturación, toda la documentación por reclamos de débitos o devoluciones efectuadas por SANITAS SALUD
FISIOKINESIOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA y SALUD MENTAL
Los pedidos deben ser autorizados por SANITAS SALUD
El profesional actuante prescribirá en recetario particular la práctica solicitada, indicando:
N° de afiliado
Nombre y Apellido
Practica Indicada
Diagnostico
Fecha de emisión
Firma y sello con N° de matrícula del medico
Fisiokinesiología: Tope anual por persona y por año calendario 25 sesiones.
Salud Mental: hasta cuatro sesiones por mes. Para la facturacion el pedido debe ir acompañado por informe y evolución del paciente. Tope anual por persona y por año calendario 30 sesiones. En internación: se cubrirán patologías agudas en las modalidades institucionales u hospital de día. Hasta 30 días por año calendario.
Fonoaudiología: tope anual por persona y por año calendario 25 sesiones.
NORMAS OPERATIVAS PARA PACIENTES INTERNADOS
Internaciones programadas: se deberá presentar la ORDEN DE INTERNACIÓN debidamente autorizada por la Auditoria Médica de SANITAS SALUD, la cual deberá solicitarse para internaciones programadas con un mínimo de 30 días de anticipación.
Internaciones de urgencia: se deberá informar a SANITAS SAUD la internación de urgencia dentro de las 24 horas hábiles de producida la misma. En este caso, el beneficiario deberá presentar su credencial de afiliación vigente, su documento de identidad y los últimos tres recibos de sueldo (meses previos al de su internación por emergencia o urgencia debidamente justificada).
En caso de accidentes laborales, los mismos deberán denunciarse a la ART en forma inmediata, concomitantemente a su comunicación a SANITAS SALUD. No se cubre ninguna prestación vinculada a Medicina Laboral.
Se podrá solicitar información telefónica al Centro de Atención de SANITAS SALUD de Lunes a Viernes de 9 a 17 horas al número 0351 5760201 o por mail autorizaciones@sanitassalud.com.ar
Los pedidos solicitados serán respondidos dentro de las 24 hs. hábiles de solicitados los mismos.
La orden de internación deberá contener los siguientes datos:
Datos del paciente (Apellido y Nombre, N° de afiliado, edad y sexo)
Motivo de la internación
Diagnostico
Fecha de internación
Tiempo solicitado de internación
Sello y firma con matricula del profesional actuante
La facturación de cada internación se presentará en forma individual adjuntando:
Orden de internación autorizada por SANITAS SALUD
Fotocopia DNI del Afiliado
Fotocopia Credencial del afiliado.
Foja anestésica.
Foja quirúrgica
Informe de anatomía patológica
Constancia de nacimiento del recién nacido con impresión plantar en caso de cesárea o parto.
Hoja de indicaciones medicas.
Hoja de enfermería.
Informe de Hospitalización.
Historia Clínica institucional con seguimiento y evolución diaria.
Medicamentos, descartables, prótesis o ortesis de cualquier tipo, adjuntar el sticker, troquel y/o envoltorio correspondiente.
En aquellos casos en que el beneficiario requiera una prestación y no existiera oferta local se procederá a derivar al beneficiario al lugar más cercano contratado al efecto.
TRASLADOS
Los Traslados a realizarse de Lunes a Viernes entre las 09:00 y las 17:00 horas, se deben solicitar en SANITAS SALUD al mail autorizaciones@sanitassalud.com.ar y entre las 17:00 y las 09:00 horas.
REQUISITOS PARA LA PRESENTACION DE LIQUIDACIONES
La factura deberá ser “A” o “C” emitida a nombre de SANITAS SALUD SRL, con domicilio en Lima 355 piso 4° “ i ” Código Postal 1073 – CABA. IVA Responsable Inscripto CUIT 30-71637237-1
Los afiliados de SANITAS SALUD SRL están alcanzados por la exención prevista en el Artículo 7, inciso h), punto 7 -apartados e) y f)- de la Ley de Impuesto al Valor Agregado, es decir, no se deberá aplicar IVA en la factura del prestador (IVA EXENTO).
Cada factura deberá cumplir con la normativa vigente de AFIP
Las facturaciones recibidas con posterioridad a la fecha indicada será considerada ingresada en el mes inmediato posterior al de la recepción, y en tal consecuencia se fijará su fecha de vencimiento a partir de la misma.
Se deberá presentar el original y duplicado de la factura conforme a normativa de AFIP.
Se deberá presentar facturación por separado facturación de ambulatorio de la facturación del Internado. La presentación de la facturación deberá ser mensual, realizando corte de facturación en el caso de internación prolongada que supere el mes.
También se debe presentar por separado Facturación de afiliados obligatorios y afiliados voluntarios (con IVA del 10.5%)
La facturación debe contener un detalle de cada código de laboratorio/consulta/practica y/o prestación realizada, valorizada individualmente y totalizada por prestador o servicio. En caso de afiliados voluntarios se debe desglosar el IVA y debe estar detallado el importe total (Neto + IVA)
En el caso de las practicas Bioquímicas, se debe detallar cada código realizado.
Toda práctica médica debe ir presentada con su respectivo informe con firma y sello del profesional actuante.
REFACTURACIONES
Por razones operativas no se aceptarán re facturaciones correspondientes a un período mayor de los 60 días de liquidadas las mismas.
Es imprescindible el acompañamiento de la nueva factura y/o nota de débito con la documentación respaldatoria cuestionada y los avales que justifican la re facturación.
MEDICAMENTOS EN INTERNACION
Los medicamentos suministrados a nuestros beneficiarios que estuvieren excluidos de los módulos y fueren de alto costo, deberán estar autorizados por Auditoria Medica de Sanitas Salud y facturarse con sus respectivos troqueles y en consonancia con la Ley 25.648 y anexos (medicamentos genéricos).
En caso de envases hospitalarios, deberán presentarse fotocopia de la caja y/o fotocopia de la factura de compra. Deberán constar claramente indicados en la Hoja de Prescripciones Médicas, así como en las Hojas de Enfermería.
AUDITORÍA COMPARTIDA
Serán aceptadas post re-facturación de prestaciones que hubieran sido debitadas. Deberán ser solicitadas por el prestador en forma escrita dirigida a Dirección Médica, y se otorgarán con un plazo no menor a 20 días corridos desde su solicitud, siempre y cuando no hayan superado los 60 días de su pago.
Serán requisitos del pedido:
· Número de factura
· Nombre del beneficiario
· Prestaciones y Monto cuestionados
Plazo máximo para solicitar Auditoria compartida: 30 días de la fecha de re- facturación.
PRÁCTICAS EXCLUIDAS
· Cirugía Plástica no reparadora (estética) y el tratamiento de sus complicaciones.
· Acupuntura, celuloterapia, homeopatía, cosmetología, quiropraxia, hidroxiterapia, pedicuría, curas de reposo, curas de rejuvenecimiento, curas para adelgazamientos.
· Dietología estética.
· Medicamentos y tratamientos en etapa experimental, no reconocidos por entidades científicas oficiales.
· Medicamentos de venta libre, fórmulas magistrales, productos dietéticos. Tratamientos y medicamentos.
· Prácticas, servicios, medicamentos, elementos, prótesis u ortesis no contempladas en el Programa Médico Obligatorio (Res. Nº 1991/05 – MS).
· Honorarios por arancel diferenciado o por elección de un profesional determinado dentro o fuera de la Cartilla Médico Asistencial del Prestador.
· Internaciones para diagnóstico y tratamiento que puedan realizarse en forma ambulatoria.
· En internación no se reconocen gastos por acompañante, extras, diferencia de habitación, departamentos, suites o habitaciones especiales, uso de reciclador de sangre, abrochadora mecánica de piel.
Quedan excluidas todas las prestaciones que no se encuentren comprendidas en el PMO (Res. Nº 1991/05 – MS) sus modificatorias y/o el P.M.O. que en el futuro sea de aplicación para las obras sociales comprendidas en las Leyes 23660 y 23661, y/o que no se encuentren incluidas taxativamente en el presente Contrato.-
Anexo I
MODELO DE CREDENCIAL
A continuación le detallamos las referencias a tener en cuenta para la correcta identificación, atención y facturación de las prestaciones requeridas por nuestros afiliados.
Adjuntamos el modelo de credencial que diferencian nuestros planes.
Ustedes verán en las credenciales la siguiente serie de números impresos: NOMBRE Y APELLIDO
NUMERO DE AFILIADO NUMERO DE DOCUMENTO PLAN
VIGENCIA
CONDICION IMPOSITIVA (gravado o exento)
Los planes activos son los siguientes:
· SS200
· SS300
SANITAS SALUD MOVIL
Sanitas Salud Móvil, es la aplicación para smartphones y tablet de la catilla medica de Sanitas Salud
Funcionalidades:
Credencial Virtual: Se podrá acceder a la prestación médica en todos los sanatorios y centros médicos sin la necesidad del plástico
Además, con la App se pueden consulta:
· Cartilla Médica
· Prestadores
· Sucursales
· Consulta de Tramites
· Teléfonos útiles
· Llamada de Emergencia
Anexo II
DEBITOS
Se considerará motivo de débito:
Ø FALTA DIAGNÓSTICO
Deberá registrarse el diagnóstico, Código de la OMS o CIE 10 de puño y letra del profesional.
Ø FALTA FIRMA Y/O SELLO DEL PROFESIONAL
Deben registrarse ambos datos.
Ø FALTA CONFORMIDAD DEL AFILIADO
Aquel afiliado imposibilitado de firmar deberá registrar impresión del pulgar o un representante o acompañante. En menores de edad podrán firmar los padres.
Ø FALTAN DATOS DEL AFILIADO O SON ERRONEOS
Deben completarse los datos del paciente en los casilleros destinados a tal fin.
Ø CAMBIO DE TINTA Y LETRA EN FIRMA DEL PROFESIONAL Y DIAGNOSTICO
Deben ser debidamente salvadas.
Ø DATOS ILEGIBLES O ENMENDADOS
Cuando sea imposible la lectura de los mismos o las enmiendas sean confusas, ilegibles, o nulas.
Ø FALTA HISTORIA CLINICA
Más de dos consultas al mismo afiliado en el mismo mes.
Ø FALTA FECHA DE ATENCIÓN O ERROR EN FECHA
Indistintamente de la fecha de emisión de la consulta o autorización de la práctica.
Ø FALTA BONO DE LA PRÁCTICA
Cuando corresponda su presentación.
Ø AUTORIZACIÓN DE PRESTACIÓN PREVIA
Práctica realizada con anterioridad a la fecha de autorización.
Ø AUTORIZACIÓN DE PRESTACIÓN VENCIDA
Práctica realizada con más de treinta días de la fecha de autorización.
Ø FALTA AUTORIZACIÓN DE SANITAS SALUD S.R.L.
La firma del médico auditor o empleada administrativa de autorizaciones debe estar obligatoriamente.
Ø NO CUMPLIMENTA NORMAS
Falta informe de práctica (o carece de fecha y/o firma del profesional actuante) evolución, sticker u otra exigencia definida en las normas o en las que se comuniquen debidamente.
Ø FACTURACIÓN FUERA DE TÉRMINO
Transcurrido más de sesenta días entre la fecha de prestación y de facturación. En caso de órdenes devueltas se otorgará un plazo de treinta días.
Ø PROTOCOLOS QUIRUGICOS Y DE PRACTICAS
Cuando se trate de prácticas o prestaciones individuales, las mismas deben tener adjunto el informe correspondiente de la práctica realizada (diagnóstico por imagen, protocolos quirúrgicos -códigos 010101 al 13xxxx más los procedimientos endoscópicos-, protocolos de anestesia, informes anatomía patología, estudios oftalmológicos, etc.).
En los casos que se utilicen materiales, prótesis, órtesis o similares, se deberá acompañar la facturación con los stickers o certificados de implante correspondientes.
Anexo III
NORMATIVA PARA ATENCIÓN
PLANES DE AFILIADOS “GRAVADO” - adicionar el IVA (10,5%) SS300
SS200
PLANES DE AFILIADOS “EXENTO”
SS300 SS200
Será suficiente que el afiliado se identifique con documento y credencial (plástico o virtual - Recuerde que la credencial es personal e intransferible) correspondiente y firme la conformidad que emite el sistema de Gestión de Autorizaciones en Línea suministradas por SANITAS SALUD, que deberá ser cumplimentada con todos los datos allí requeridos. Para facturar las consultas deberán presentarse, como documentación de respaldo, estos comprobantes en original.
Los requisitos para facturar son los siguientes:
Deben completarse íntegramente los datos del prestador
Datos completos de cada afiliado: Nombre y apellido, Nº de afiliado, eda
Identificar al afiliado en “GRAVADO” o “EXENTO”
Diagnóstico
Fecha de consulta
Firma y sello legible del profesional
Firma de conformidad del afiliado
En caso de presentarse más de tres consultas de un mismo afiliado en el mismo mes se deberá adjuntar Historia Clínica (la Auditoria Médica de Sanitas Salud podrá solicitar H.C. ante un número menor de consultas en caso de considerarlo necesario).
En ningún caso podrá presentarse más de una consulta el mismo día.
Serán debitadas las consultas en las cuales falten uno o más de los datos requeridos.
A efectos de evitar desgloses, les recordamos que para efectivizar la consulta el beneficiario deberá presentar:
* Credencial de SANITAS SALUD (plástico o virtual)
* DNI
La prescripción de medicamentos se realizará en los recetarios comunes utilizados por el profesional, manteniéndose vigente el límite de dos medicamentos por receta y la obligatoriedad de prescribir por genéricos.
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