DASPU
Información importante en relación a DISCAPACIDAD
Todos los afiliados con Discapacidad se les cobra el coseguro. Algunos afiliados excepcionalmente han hecho en el Área Discapacidad un trámite para su reintegro pero no es la norma. En el caso que el afiliado este disconforme con esto se le informa que todo lo que tenga que ver con Discapacidad en DASPU lo maneja un área específica, caso por el cual el afiliado tendra que dirigirse a Ciudad Universitaria al área de Discapacidad donde se recepta todo y se gestiona todo desde allí. Su mail es programadiscapacidad@daspu.com.ar
Normativa vigente desde febrero 2022 de Daspu acerca de los medicamentos catástrofes facturados fuera de módulos y hasta qué cantidad incluyen.
AFILIADOS Y COBERTURAS
Las prácticas incluidas y los aranceles reconocidos por la O.S. DASPU para dichas prestaciones, son aplicables a la totalidad de los afiliados de la Obra Social. Los afiliados deberán acreditar su condición de los carnets habilitantes y su documentación respectiva. En general y salvo cuando se resuelva específicamente las prácticas y servicios ambulatorios tendrán un co-seguro fijado por el Consejo Directivo, a cargo del afiliado. Las prácticas de Alta Complejidad, Planes y Programas, Fondo Solidario y Otras tendrán cobertura del 100 % cuando se expresen taxativamente. Las prótesis y ortesis serán cubiertas al 75 % del menor de los presupuestos. Solicitados por la Obra Social. DASPU solo reconocerá prótesis y ortesis de origen nacional, las mismos sin nombres comerciales o marcas específicas. Como excepción se reconocerán elementos importados en los casos de inexistencia de origen nacional.
INTERNACIONES
Todas las Internaciones Quirúrgicas o Clínicas - programadas o no – deberán ser comunicadas a la Obra Social previamente o dentro de las 24 horas de producidas. La comunicación será realizada en forma fehaciente por “on-line” o cualquier otro medio que constituya una prueba concreta. Las Internaciones que no se comuniquen no serán admitidas o reconocidas. Las mismas podrán ser autorizadas inmediatamente por vía on-line u otras vías, y en el caso de internaciones o intervenciones programadas, hasta 48 horas antes. La proporción de cobertura de las internaciones será del 100 % o en aquella proporción que fije el Consejo Directivo. La Obra Social DASPU no reconoce ni reconocerá a Prestadores, Afiliados o terceras personas montos de ningún carácter, adicionales a los aranceles fijados en el Nomenclador y los Convenios respectivos.
CATEGORIZACIONES Y ACREDITACIONES
La DASPU reconocerá prestadores categorizados. Ya sean Instituciones, Servicios o Profesionales y autorizará la realización de estudios diagnósticos y terapéuticos de acuerdo a las mismas y los servicios ofrecidos y autorizados. La categorización, se realiza sobre la base de información aportada por los Prestadores y cuya veracidad podrá ser verificada por DASPU. La DASPU podrá modificar la categorización asignada a la Institución o Servicio, dando las razones formales y esenciales del acto, como así mismo el Prestador podrá solicitar una modificación de la misma con la argumentación respectiva. En principio los Prestadores y Servicios serán agrupados en dos grupos “1” y “2”, siendo el grupo “1” el de mayor complejidad y calidad.
AUDITORIAS Y CONTROL DE CALIDAD
Todas las prestaciones están sujetas a las auditorias de terreno, de registro y de calidad, como así también al cumplimiento de las normas y pautas establecidas contractualmente. La Obra Social se encuentra habilitada para el seguimiento estadístico de servicios y profesionales y para realizar cuando lo crea conveniente la Auditoria de Estructura, Procesos o Resultados a los fines de garantizar la calidad prestacional a sus afiliados.
PRACTICAS QUIRURGICAS CON INTERNACIO - NORMAS GENERALES
Se establecen valores de aranceles para la prestación de una sola práctica quirúrgica. Si se practican actos quirúrgicos conjuntos o complementarios, se reconocerá el 100 % del monto de mayor valor y el 50 % de los combinados. Si se utiliza la misma vía de acceso se reconocerá solo el 100 % del código módulo de mayor valor. En las cirugías programadas o de urgencia se consideran incluidos los días de UTI o de los módulos clínicos mientras dure el módulo quirúrgico respectivo. En aquellas intervenciones quirúrgicas que se efectuaren ambulatoriamente, no se facturará el día de la internación si éste no se utilizara. Los códigos quirúrgicos son a los fines retributivos considerados módulos que consideran las siguientes inclusiones o exclusiones en general, especificándose cuando existan situaciones particulares.
CODIGOS QUIRURGICOS
INCLUYEN
Honorarios profesionales totales.
Derechos y gastos sanatoriales totales.
Uso eventual de UTI o UCI.
Prácticas nomencladas y adicionales que hagan al acto quirúrgico.
Medicamentos, descartables e insumos propios del acto.
EXCLUYEN:
Prótesis y órtesis salvo expresa inclusión
Anestesia (ADAC)
Terapias radiantes y sustancias radioactivas.
Hemodiálisis y plasmaféresis.
Suturas mecánicas.
Medicamentos catástrofes.
Hemoterapia .
A excepción de los módulos que expresamente lo provean.
RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LAS ACCIONES REALIZADAS
La Obra Social DASPU sólo reconocerá los aranceles cuyos montos se encuentren especificados, para cada grupo, por código o módulo respectivo. Cuando corresponda se aclaran las inclusiones y exclusiones y se establecen las normas de aplicación. Toda facturación que no se atenga a ellas y a las pautas contractuales no será reconocida. El pago de los servicios y/o prestaciones deberá ser solicitado oportuna y correctamente con las respectivas documentaciones de las Instituciones o Prestadores a la que pertenecen y que sean fijados por la Obra Social. La DASPU tiene una fecha límite establecida para la presentación de las respectivas facturas, previamente autorizadas y realizadas en el mes inmediato anterior. En función de agilización y transparencia del sistema las prácticas y prestaciones realizadas y no facturadas durante el mes correspondiente podrán ser incorporadas al mes subsiguiente. Pasado dicho límite no se admitirán facturas que incluyan prácticas fuera de términos, y sus montos respectivos no serán aceptados.
CONTROVERSIAS
Todo reclamo que provenga de débitos serán debatido y resueltos en Auditorias Compartidas y de no acordarse un criterio, la Secretaría de Salud de la Obra Social resolverá definitivamente el conflicto sin otra instancia de apelación. La correcta relación de la Obra Social y los Prestadores, debe basarse en el cumplimiento contractual. Por lo tanto todas aquellas situaciones irregulares, como cobro de adicionales no autorizados, prestaciones facturadas y no realizadas, uso indebido de códigos prestacionales u otro que pudieran ser identificados, serán automáticamente debitados a los Profesionales y/o Instituciones intervinientes. En aquellos casos que se comprobaren incumplimientos o irregularidades manifiestas la Obra Social podrá aplicar punitorios, suspensiones o eliminará a los involucrados de sus listados, sin más trámite que la denuncia que la rescisión contractual. Todo reclamo que devenga de la aplicación del Nomenclador y sus normas, deberá ser realizado explícitamente a la Obra Social DASPU, dentro de los 30 días corridos de producido el acto reclamado. De no ser realizado en el término fijado implicará la pérdida del derecho del involucrado reclamante.
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