OSPEDYC
Contacto Sistemas: sistemas@ospedyc.org.ar
SOPORTE ELECTRÓNICO: facturacionelectronica@ospedyc.org.ar.
Call Center Ospedyc, Línea Gratuita las 24 hs., los 365 días del año al Tel.: 0800-345-6773
Procedimiento para denuncia de Internaciones, solicitud de autorizaciones y validación de prestaciones
NORMAS OPERATIVAS DE ATENCIÓN Y AUTORIZACIÓN
MODALIDAD DE ATENCIÓN
• Credencial de OSPEDYC vigente o constancia de afiliación que podrá ser gestionada mediante el Call Center Ospedyc, Línea Gratuita las 24 hs., los 365 días del año al Tel.: 0800-345-6773.
• Validación del afiliado en OSPEDYC DIRECTO con DNI (Ver Anexo I)
AUTORIZACIÓN DE PRESTACIONES
Todas las prestaciones que se realicen deberán contar con la correspondiente “validación”, al momento de ser dado el servicio, en el portal (http://www.ospedycdirecto.org.ar) que la OBRA SOCIAL disponibiliza por vía WEB y de acuerdo con el manual de usuario (VER ANEXO 1).
En el caso que la prestación requiera de autorización, la misma podrá ser gestionada por el afiliado en Centro Médico OSPEDYC, Seccional o Boca de Expendio autorizada.
PLAZOS
• PRESTACIONES PROGRAMADAS: Deberá gestionarse la autorización con una anticipación que no supere los 30 días corridos.
• PRESTACIONES PROGRAMADAS QUE INCLUYEN LA PROVISIÓN DE PRÓTESIS Y/O INSUMOS A CARGO DE LA OBRA SOCIAL: La solicitud de autorización deberá ser presentada con una antelación de no menos de 15 días corridos en relación a la fecha prevista de intervención.
INTERNACIONES Y CIRUGÍAS
• Todas las internaciones y cirugías requieren autorización previa de la Auditoría Médica de OSPEDYC.
• Todas los Ingresos y Egresos de Internaciones Programadas o De Urgencia, deberán ser informados a la Obra Social mediante OSPEDYC Directo dentro de las 24hs. hábiles. Estableciendo el motivo de internación y su diagnóstico de Egreso.
En el caso de Internaciones Programadas, las autorizaciones de las mismas deberán ser gestionadas por el afiliado en el Centro Médico OSPEDYC, Seccional o Boca de Expendio más cercana. Si la prestación no está convenida, desde la Institución se deben comunicar directamente con OSPEDYC para acordar la misma evitando trámites innecesarios para los afiliados.
En el caso de Internaciones de Urgencias, deben ser informadas directamente en OSPEDYC Directo sin necesidad de autorización por parte de la Obra Social.
• DÍAS DE INTERNACIÓN: La autorización emitida en relación a cada solicitud será válida por la cantidad de días aprobados por la Auditoría Médica de OSPEDYC, independientemente del canal utilizado.
• Todas las prestaciones realizadas en internación requerirán una nueva autorización, exceptuadas las prestaciones incluidas en el módulo o las que no requieren de autorización.
MEDICAMENTOS Y MATERIALES DESCARTABLES AMBULATORIOS
Los medicamentos y materiales descartables utilizados en atención de guardia y/o estudios de diagnóstico, tienen cobertura del 100% a cargo de Ospedyc.
Los mismos deben ser facturados a la Obra Social conjuntamente con la Prestación correspondiente.
COSEGUROS
En todos los casos, el afiliado debe abonar exclusivamente los coseguros estipulados por la Superintendencia de Servicios de Salud en el PMO vigente al momento de la prestación del servicio.
OSPEDYC: Cuidados Domiciliarios | Nuevo formulario
Este formulario deberá ser enviado al correo electrónico cuidadosdomiciliarios@ospedyc.org.ar para que Auditoría Médica analice el caso y gestione la solicitud.
NORMAS DE FACTURACIÓN
A fin de agilizar el procedimiento administrativo para la verificación y posterior pago de los servicios prestados, observando además las normas establecidas por los organismos de recaudación y control fiscal (AFIP-DGI y DGR provinciales), informamos a continuación las normas generales a las que se debe ajustar la facturación de los prestadores:
PLAZO DE PRESENTACIÓN
Entre los días 1 y 10 de cada mes vencido. No se aceptará la facturación de servicios por adelantado, excepto que así lo diga expresamente el cuerpo del contrato. En el caso de internaciones que superen los 15 días, podrán hacerse presentaciones parciales.
• El tiempo de presentación de la misma no podrá exceder los sesenta (60) días del mes de la prestación o de la fecha de egreso, en caso de internaciones.
• Las refacturaciones deberán ser presentadas en facturas separadas, con un tiempo límite de cuarenta y cinco (45) días desde el momento de recepcionado el débito.
• Deberá presentar facturas separadas por cada mes de prestación y por prestaciones ambulatorias o en internación.
• Será requerida la presentación de facturas separadas por cada paciente, en caso de prestaciones con recupero SUR, u originadas en accidente de tránsito o de trabajo.
LUGAR DE PRESENTACIÓN
En las oficinas de OSPEDYC, sitas en México Nº 2523 Ciudad Autónoma de Bs. As. (C1223ABA).
Se deberán presentar facturas B ó C, sin IVA, especificando mes de prestación y con el siguiente encabezamiento:
OSPEDYC
Alberti N° 646 Ciudad Autónoma de Bs. As. – (C.P.: C1223ABA)
CUIT Nº 30-68833954-1 – IVA Exento.
NORMAS DE AUDITORÍA MÉDICA Y ADMINISTRATIVA
NORMAS GENERALES
Todas las prestaciones realizadas a nuestros afiliados, deberán estar validadas en OSPEDYC Directo.
Las prestaciones facturadas deberán cumplimentar las siguientes normas:
• CONSULTAS:
• En el caso de profesionales que presten servicios fuera de un Centro Médico de OSPEDYC, las consultas serán liquidadas contra presentación de Comprobante o Autorización, según corresponda (ver Criterios de Autorización), debidamente conformadas con diagnóstico presuntivo, firma del beneficiario, sello y firma del profesional y fecha de prestación. En caso de omisión del sello deberá aclararlo en forma manuscrita.
• Los profesionales que brinden servicios dentro de Centros Médicos Propios de OSPEDYC, deberán facturar indicando en el concepto “honorarios profesionales por consultas y/o prácticas según listado adjunto”, adosando el detalle firmado de las prestaciones facturadas.
• PRÁCTICAS: Todas las prácticas médicas y estudios complementarios facturados, deberán acompañarse del informe médico correspondiente, en aquellos casos que la prestación requiera de autorización.
• INTERNACIONES: Deberá adjuntarse la Autorización o en su defecto el número de la misma con copia de la Historia Clínica y Hoja de Enfermería del paciente, así como el correspondiente detalle de lo facturado.
• CIRUGÍAS: Deberá adjuntarse copia de la Hoja de Anestesia y copia del Protocolo Quirúrgico, debidamente firmados y sellados por los profesionales intervinientes, que indique la hora de inicio y finalización de las mismas, Consentimiento Informado del Paciente y Resultado de Anatomía Patológica en los casos que corresponda.
• PRÓTESIS: Si en las cirugías realizadas se colocaron prótesis, se deberán adjuntar los stickers originales, consentimiento informado, certificado de implante correspondientes y radiografías pre y post quirúrgica.
• NORMAS VIGENTES/RECUPERO SUR: En todos los casos, a los fines de la Auditoría Médica y Administrativa, las normas vigentes serán las del Nomenclador Nacional de prestaciones médicas, junto con las exigidas por la autoridad de aplicación para el recupero por el Sistema Único de Reintegros (SUR) al momento de la prestación del servicio.
• SOPORTE ELECTRÓNICO: deberá adjuntarse a su factura o bien enviarse por mail a la siguiente dirección facturacionelectronica@ospedyc.org.ar.
El detalle de la liquidación debe ser remitida por afiliado en formato electrónico (archivo de excel o txt).
Deberá ser un archivo por factura, contar con todos los campos detallados y respetando el orden de la documentación. Ver modelo de soporte indicado en el Punto 4.
• LIBRE DEUDA: En los contratos con pago Capitado o por Cartera Fija, será requisito indispensable para la presentación y/o pago, acompañar los libres deuda que acrediten el pago en tiempo y forma a los prestadores que integran la Red.
La omisión de cualquiera de los requisitos mencionados, será considerada causal de débito.
CAUSALES DE DÉBITO (Enunciación Ejemplificativa)
• INTERNACIÓN/CIRUGÍAS/PRÁCTICAS DE ALTA COMPLEJIDAD
Por falta de:
• Denuncia de Ingreso o Egreso de la Internación en Ospedyc Directo.
• Validación de las prestaciones realizadas.
• Constancia de Autorización de OSPEDYC de la orden de internación.
• Envío de la facturación en Soporte Electrónico.
Por errores tales como:
• Facturación de una prestación incluida en el módulo contratado.
• Agregados o correcciones no salvadas por el profesional.
• Error en la suma de la facturación.
• Facturación de códigos incluidos en otros
Por falla en la presentación de las historias clínicas:
• Falta de documentación respaldatoria (Ej. protocolos con informes diagnósticos, cultivos, antibiogramas, informes anatomopatológicos, estudio de piezas quirúrgicas, etc.).
• Falta de evolución diaria en internaciones comunes y mínimo de dos evaluaciones diarias en internaciones en áreas críticas.
• Falta de firma y sello del profesional interviniente en la historia clínica, en la actualización diaria o en la hoja de indicaciones médicas.
• Falta de indicación médica diaria detallada en internación.
• Falta de parte quirúrgico completo con firma y sello aclaratorio de los profesionales intervinientes y hora de inicio y finalización de la misma.
• Falta de parte anestésico completo.
• Falta de hoja de gastos en internaciones quirúrgicas o partes incompletos.
• Falta de protocolos de diagnóstico de prácticas facturadas fuera de módulo.
• Falta de registro de la medicación en la hoja de enfermería con fecha y hora de realización.
• Falta de registro de transfusiones de sangre, plasma, etc. en evolución de la Historia Clínica, en hoja de indicaciones médicas, en hoja de registro de enfermería, en hoja de balance si se halla en áreas críticas o ausencia del protocolo firmado por hemoterapia.
• Falta de troquel o sticker original de prótesis, insumos, medicamentos excluidos de convenio o nutrición parenteral utilizados, sea que hayan sido provistos por OSPEDYC o proporcionados por la Institución interviniente. Los mismos deberán encontrarse adheridos al parte quirúrgico correspondiente.
• Falta de certificado de implante.
• Historia clínica o indicaciones o actualizaciones u órdenes ilegibles.
• Falta de epicrisis clara donde figure el resumen completo de la internación, diagnóstico de ingreso y egreso, intervenciones realizadas, medicación recibida, etc.
Por causas médico- administrativas:
• Internación programada NO AUTORIZADA.
• Prácticas excluidas de módulo sin autorización previa.
• Prestaciones no registradas en la Historia Clínica o sin sustento científico.
• Superposición de fecha y hora de prácticas.
• Falta de autorización de Auditoría Médica de OSPEDYC en las internaciones y prestaciones que las requieran.
• Falta de documentación diagnóstica respaldatoria en internaciones quirúrgicas de urgencia.
• Falta de protocolo de informe anatomopatológicos en la totalidad de las piezas quirúrgicas extraídas.
• Falta de placa radiográfica post-implante de prótesis.
• Incumplimiento de la normativa del Sistema Único de Reintegros (SUR) vigente al momento de la prestación del servicio.
• AMBULATORIO
• Falta de validación de prestación en el Portal de OSPEDYC.
• Falta de envío de facturación en soporte electrónico.
• Falta de fecha de prescripción o realización de la práctica.
• Falta de firma y/o sello y/o matrícula del profesional.
• Falta de firma del Beneficiario.
• Falta de prescripción del médico tratante.
• Falta de diagnóstico (puede ser el código de la OMS para preservar secreto profesional).
• Orden vencida (validez 30 días).
• Falta de Historia Clínica en más de cuatro consultas del mismo paciente, el mismo mes.
• Enmiendas no salvadas o subsanadas por el prestador, con firma y sello del mismo.
• Falta de informe de la práctica de acuerdo a las normas del PMO vigente al momento de la prestación.
• Falta de informe en todas las prácticas que tienen como requisito para su autorización la presentación de Historia Clínica.
• Falta de firma y sello del profesional en el informe de la práctica.
• Incumplimiento de la normativa del Sistema Único de Reintegros (SUR) vigente al momento de la prestación del servicio.
REQUISITOS PARA REFACTURAR
Para la presentación de los documentos correspondientes a refacturaciones, los requisitos son los mismos que para la facturación inicial, debiéndose agregar además, la copia de los motivos del débito que originaron la refacturación, así como la defensa de los mismos y su soporte documental.
SOPORTE ELECTRÓNICO
AMBULATORIO:
INTERNACIÓN:
Última actualización
