Caja de Abogados

NOVEDADES

1. Información de contacto

Contactos:

Dra. Revuelta: [e-mail] - todo lo relacionado a internaciones y Convenio.

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2. Planes y credenciales

3. Secretariado

Normas generales

1) – CONSULTAS: Ordenes de consultas en consultorio

El afiliado deberá entregar una orden de consulta que entrega la Caja o impresas desde la pagina de la Caja en internet y presentar el carnet de afiliación, que provee el Servicio Solidario de Salud de LA CAJA. Las ordenes de consulta tienen vencimiento. El profesional deberá hacer constar en la orden de consulta con letra clara todos los datos solicitados en la misma:

a) Nombre y apellido del beneficiario

b) Número de afiliado, código de parentesco ( Ej 3 a 5 cifras / 1 dígito verificador-.código de parentesco-00 titilar 01 cónyuge etc) Es el ingreso del toda prestación, no puede faltar , ni estar incorrecto o lo debita el sistema – y debe pedir el carnet, ya que solo el prestador puede indicarnos a quien atiende (normas del NN).

c) Fecha y hora de atención, diagnóstico legible, edad.

d) Firma del afiliado aclarada (no puede faltar)

e) Firma y sello del profesional (Nombre y Apellido, especialidad, Matricula Provincial y Matrícula de especialistas si correspondiere).

LA CAJA cubre hasta cuatro consultas por afiliado y por mes debidamente justificadas y en caso de superar las cuatro consultas deberá facturarse con informe médico, sujeta a auditoría posterior.-

Presentada la facturación se realizará la auditoría de la misma, pudiendo LA CAJA solicitar informe médico en los casos que los considere necesario.

Cobertura de consulta en consultorio: LA CAJA cubre el 100%.

2) Medicamentos Ambulatorios

El profesional deberá realizar el pedido en la orden que provee LA CAJA o el afiliado baja de la página de La Caja y conforme al Vademécum que debe solicitar al Afiliado..

3) Ordenes de prácticas complementarias ambulatorias

El Profesional deberá requerir el carnet que provee LA CAJA y realizará la solicitud en un recetario Rp/ con membrete, donde debe constar con letra clara:

a) Nombre y Apellido del afiliado, Nº de afiliado y código de parentesco.

b) Fecha de la solicitud, diagnóstico presuntivo legible, firma y sello del profesional que solicita la prestación (matricula provincial y matricula de especialista si correspondiera)

c) Firma aclarada de conformidad del afiliado con su aclaración -no puede faltar

d) ) Fecha y hora de atención.

e) Firma y sello del profesional que realiza la práctica, matricula: provincial y de especialista, si correspondiere.

f) Informe de la prestación realizada. Prácticas computadas o video : deben acompañar el informe – registro. .

g) Estudios que requieren autorización: debe constar además en el Rp/ el número de la autorización y fecha que se otorgó (vía telefónica o por fax – correo electrónico).

e) Al mencionado Rp/ deberá adjuntarse con el informe del estudio correspondiente para su facturación ( se realizara el débito por falta del n° de autorización )

h) Las prácticas especializadas deben ser realizadas por profesionales con la especialidad que corresponda, según NN

i) Deberá facturar, acompañando listado las prestaciones por afiliado, utilizando los códigos de prácticas detallados (Anexo I) del presente convenio:(Afiliado Nombre y apellido del beneficiario, número de afiliado completo. Código de la prestación, fecha de la realización, cantidad y acompañado del soporte magnético ( no agrupar prestaciones )(ver instrucciones ANEXO iv)

j) Los honorarios de los anestesistas deberán facturarse por intermedio de A.D.A.A.R.C. en los casos que el especialista se encuentre asociado a dicha entidad y a los valores convenidos con la misma cobertura el 100%.-.En TODOS los casos la Institución deberá proveer al profesional anestesista actuante :1) la copia del R/P firmado por el afiliado, con la firma aclarada, donde conste la autorización( ambulatoria o de internación ) y 2)copia de la foja de anestesia.

k) Prácticas por Sesión: requieren cada sesión la fecha y firma del afiliado aclarada. En caso de enmiendas deberán ser salvadas con la firma aclarada del afiliado y de EL PRESTADOR.

l) Mamografía de Alta Resolución o Digital etc- debe estar solicitada por el profesional que la prescribe y acompañada por informe-registro con firma y sello del prestador se cubre una por año

m) Examen Pre quirúrgico: debe acompañar Informe del especialista y debe facturarse en forma ambulatoria, salvo casos excepcionales de urgencia o emergencia que podría facturarlo en la internación.

n) Las enmiendas deben ser salvadas por el profesional interviniente con firma y sello.

ñ) Anatomía patológica debe facturarse por el profesional a la Asociación de Anátomos patólogos… con copia de la autorización firmada por el afiliado de la práctica quirúrgica del 01-al 13 inclusive y módulos quirúrgicos, con más el informe correspondiente de la práctica facturada.

Cobertura : ambulatoria 80% a cargo de la Caja, el afiliado le paga al profesional el 20%, y en Internación el 90% cubre la Caja y el 10% cobra el profesional al Afiliado, salvo los casos que la Caja autorice el 100% a cargo de la Caja.-

Cobertura de las prácticas ambulatorias:

a) Prácticas por acto médico: LA CAJA cubrirá el 80% del valor total convenido de la práctica y el 20 % restante deberá pagar el afiliado al prestador, salvo autorización en contrario ( por ej. OCT, Eximer laser se cubre el 50%, o prestaciones que se cubren al 100%) por lo que se sugiere tener en cuenta lo convenido y las autorizaciones

b) Los medicamentos, materiales descartables y material de contraste en prácticas ambulatorias que se requieran, deberá pagar el afiliado al prestador por estar a cargo exclusivo del mismo (100%).salvo el material de contraste endovenoso en las Tomografías computadas y Resonancia Magnética (los casos marcados con asteriscos en este convenio Anexo I) debiendo en estos casos estar solicitado el contraste en el pedido y si fue autorizada la practica.-

c) Material Radioactivo: LA CAJA cubrirá en prácticas ambulatoria el 80% de la dosis efectivamente utilizada y al valor convenido Valores de (CEDIM ) y el 20 % restante deberá ser facturado y cobrado al afiliado por el prestador .-

d) Prácticas moduladas: cobertura: LA CAJA cubrirá el 80% del valor global convenido de la práctica y el 20 % restante y el 20 % restante deberá ser facturado y cobrado al afiliado por el prestador .-

4) Estudios que requieren autorización, debe constar además en el Rp/ el número de la autorización que se otorgó (vía telefónica o por fax- correo electrónico). El mencionado Rp/ deberá adjuntarse con el informe del estudio correspondiente para su facturación y cobro.------

Sólo Requieren Autorización Previa: las prácticas detalladas en este anexo que es parte de este convenio. Se hará auditoría posterior con la facturación, donde se debitarán aquellos estudios y/o análisis que no estén autorizados y/ o justificados debidamente por el médico que los indicó.

EL PRESTADOR ES QUIEN SOLICITARA LA AUTORIZACION AL T.E.

0810-777-CAJA-2252 fax int 123

PRACTICAS QUE REQUIEREN AUTORIZACION PREVIA DE AUDITORIA

FIBROENDOSCOPIAS Y VIDEOENDOSCOPIAS

CIRUGIAS AMBULATORIAS- 010101 al código 13 inclusive o moduladas

RADIOTERAPIA

TOMOGRAFIA COMPUTADA (TAC)

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (R.M.N.)

DENSITOMETRIA OSEA

PERFUSION MIOCARDICA

ESTUDIOS HEMODINAMICOS

SPECTS

CENTELLOGRAFIAS-

ECO DOPLER COLOR

ECOGRAFIA CON MAPEO VASCULAR

PUNCION GUIADA POR TAC

PUNCION GUIADA POR ECOGRAFIA

ORTOPANTOMOGRAFIA-ESTUDIO RADIOLOGICO SERIADO

ESPINOGRAFIA

HISTOQUIMICA

PRACTICAS NO NOMENCLADAS (por ejemplo ecografía endováginal ,ecografía partes blandas , prácticas hematología etc.) O NO INCLUIDA EN CONVENIO con presupuesto de la misma.-

PRACTICAS QUE REQUIEREN AUTORIZACION POR TOPE ANUAL AMBULATORIAS

FISIOTERAPIA hasta 12 por mes y 36 al año

KINESIOTERAPIA hasta 12 por mes y 36 al año

PSICOTERAPIA hasta 12 por mes y 36 al año

FONOAUDIOLOGIA hasta 12 por mes y 36 al año

PSICOPEDAGOGIA hasta 12 por mes y 36 al año

REHABILITACION CARDIOVASCULAR……..

NEUROREHABILITACION………………

TODA OTRA PRÁCTICA NO NOMENCLADA---------------------------------------------

ANALISIS DE LABORATORIO QUE REQUIEREN AUTORIZACION DE AUDITORIA MEDICA

TODOS LOS CODIGOS SUPERIORES AL 999 DEL N.N. (EXCEPTO COLESTEROL- HDL Y COLESTEROL-LDL) Y SI SUPERAN LOS 10 (DIEZ) ANALISIS------------------------------------------

Nota: La codificación de las prácticas en la facturación y soporte magnético debe ser la que figura en el Anexo I

Nuevas prácticas y/o no incluida En caso de nuevas prácticas y/o no incluida en el convenio deberá solicitar autorización a LA CAJA, con su código y justificación médica y Auditoria Médica podrá autorizarla o no, según normas internas de la Caja.-

Deberá comunicar a LA CAJA la incorporación de nuevos profesionales y/o bajas de profesionales. Aclarando la especialidad, matricula provincial y de la Especialidad si correspondiere

5) INTERNACION

Cobertura:

a) Internaciones y Cirugías ambulatorias de complejidad que se realizan por Acto Médico: LA CAJA cubrirá el 90% de los valores acordados: Derechos, honorarios, medicamentos y descartables y el 10 % restante el prestador deberá facturar y cobrar al afiliado.-

b) Internaciones y Cirugías ambulatorias de complejidad moduladas:

EL PRESTADOR ES QUIEN SOLICITARA LA AUTORIZACION A LA CAJA

LA CAJA cubrirá el 90% de los valores globales convenidos y el 10 % restante el prestador deberá facturar y cobrar al afiliado.-

Trámite de internación: EL PRESTADOR ES QUIEN SOLICITARA LA AUTORIZACION LA CAJA con al menos 24 hs. de anticipación (si fuese programada) o dentro de las 48 hs. hábiles de producida en casos de internación de urgencia o días feriados en LA CAJA---------------------- Si se trata de afiliados de capital o en los Colegios de Abogados o delegaciones de los mismos cuando la prestación se realice fuera del ámbito de la capital.: Debe enviar el prestador la solicitud de internación en formulario de la institución sanatorial prestadora, en la que deben constar los datos completos del paciente, Nº de afiliado, diagnóstico y/o tratamiento, cantidad de días solicitados, si es internación en piso o en UTI o UCO, firma y sello del médico tratante. Y el pedido de prótesis si correspondiere (para su autorización por via de reintegro)

En el Servicio de Salud se emitirá la orden correspondiente que le será enviada y deberá acompañar la factura con la firma aclarada del afiliado.

En caso de prórrogas de la internación, es la institución prestadora la que mediante correo electrónico solicita las órdenes correspondientes, quedando a criterio de la Auditoría Médica de La Caja la autorización de las mismas. Debe además enviar el prestador la comunicación del alta del paciente

c) Raspado Uterino: En caso de realizar legrado uterino terapéutico, deberá facturarlos con firma del profesional que realiza la práctica y de dos profesionales más.

d) Medicamentos Catástrofes: Requieren autorización previa por parte del Auditor de terreno y, en caso de internaciones en el interior de la provincia, deben solicitar por fax o correo electrónico a la Auditoria Médica de LA CAJA.

e) Prácticas que requieren autorización en internación: Requieren autorización previa por parte del Auditor de terreno en Córdoba-Capital y, en caso de internaciones en el interior de la provincia, deben solicitar la autorización por fax o correo electrónico de Auditoria Médica de LA CAJA.

f) Partos y Cesáreas La caja cubre el 100% requiere autorización previa

g) Requisitos para la facturación de pacientes internados : Debe presentarse acompañada de las ordenes de autorización, prórrogas con firma aclarada del afiliado, y comunicación de Alta o del fallecimiento del afiliado, comunicación de internación en UTI, foja quirúrgica ,Hoja de Hospitalización Foja de Anestesia si correspondiera, pedido y detalle de prestaciones realizadas, de medicamentos y descartables indicados y debidamente justificados según la patología del paciente internado, detallar por día y valorizado en la factura y en la Historia Clínica debe constar la evolución diaria indicaciones médicas, Epicrisis, hojas de enfermería.-,Actas de auditoria de terreno .

h) Interconsultas: con especialistas deben estar solicitada y justificada por el médico tratante, debiendo ser facturadas con el informe del profesional especialista interviniente.

i) Prácticas por Sesión en internación: deben constar las indicaciones médicas y acompañarse con constancia por fecha de realización, hora con . Firma aclarada del afiliado, firma del profesional y sello, En caso de enmienda deberá ser salvada con firma del afiliado y de EL PRESTADOR. de igual forma que todas las practicas

j) Pacientes con Lesiones, Traumatismos derivados de Accidentes Hogareños, de Tránsito, Deportivos, etc. EL PRESTADOR deberá enviar informe de inmediato explicando el estado del afiliado y las circunstancias que lo provocaron..

k) Prótesis-Stent, etc: Las mismas serán provistas o repuestas por el afiliado debiendo EL PRESTADOR debe enviar el pedido médico con las características de la prótesis. conjuntamente, con el pedido de la internación y/o cirugía. Teniendo en cuenta que las prótesis están a cargo del afiliado, para que el mismo solicite posteriormente el reintegro en LA CAJA, EL PRESTADOR deberá entregarle Sticker, copia del certificado de colocación de prótesis y copia de la foja quirúrgica al afiliado.

h)Atención días Sábado desde las 13 hs, Domingo, Feriados, y urgencias :

En los días feriados, sábado, domingo y/o urgencia, EL PRESTADOR está obligado a atender a los afiliados de LA CAJA y podrá cobrarle la prestación que requiera el afiliado a la Caja, si la misma requiere autorización o no tenga orden de consulta, y deberá reintegrar al afiliado lo abonado dentro de las 72 horas hábiles subsiguientes, una vez tramitada la orden de consulta o recibida la autorización de la práctica correspondiente. Si se trata de prácticas que no requieren autorización solo cobrará el o los Co-seguros de las prácticas a los afiliados s/ normas convenidas con esta Caja.-..

j) Afiliados perteneciente a Cajas de Jubilaciones o Forenses de otras provincias: EL PRESTADOR deberá solicitar el carnet y número de afiliado que otorga para estos casos LA CAJA de Córdoba, para poder facturar y cobrar.

Nota: La cobertura en prácticas, internaciones y cirugías, podrá ser modificada según normas internas de LA CAJA y estarán expresamente indicadas en las respectivas autorizaciones de Auditoria Médica de LA CAJA.-

4. Facturación

FACTURACION:

a) Toda Facturación de afiliados de la Caja ( Córdoba) deberán presentadas del 1 al 10 de cada mes subsiguiente al de la atención de los afiliados en 27 de Abril 842, Córdoba, C.P. 5000 de lunes a viernes de 8hs. a 13 hs.y acompañada: por el soporte magnético de cada factura y que deben enviar a [e-mail] o al que se comunique , para comenzar a contar los plazos para su pago.-

• Del soporte magnético según instrucciones que se adjuntan y que son parte de este contrato, la información debe coincidir con las órdenes y factura, en el ordenamiento, datos de los afiliados e importes, y en el importe final.

• Del Certificado de libre deuda emitido por La Caja de Previsión Social para profesionales de la Salud de la Provincia de Córdoba.

• De la Factura A o B según normas vigentes. fiscales

• En caso de débitos totales o parciales en una facturación, El Prestador deberá presentar la Nota de Crédito, para retirar los débitos (de acuerdo a las normas fiscales vigentes)

Los plazos para el cobro de la facturación se cuentan desde la presentación completa de la facturación o desde el día en que la completó con el soporte magnético. Por lo que se sugiere cumplimentar todos los requisitos al momento de la presentación de la factura y pago.-

b) Toda Facturación de afiliados de Caja Forenses o de Jubilaciones de otras provincias ( de Afiliados en tránsito) deberán FACTURARSE POR SEPARADO, identificados como “AFILIADOS EN TRANSITO- FACTURAR POR SEPARADO (n° de Afiliados 78000/..-….:),y presentarse en 27 de Abril 842, Córdoba, C.P. 5000 de lunes a viernes de 8 hs. a 13 hs, acompañada: por el soporte magnético de cada factura : el que deben enviar a [e-mail] o al que se comunique

• Del soporte magnético según instrucciones que se adjuntan y que son parte de este contrato, la información debe coincidir con las órdenes y factura, en el ordenamiento, datos de los afiliados e importes, y en el importe final.

• Del Certificado de libre deuda emitido por La Caja de Previsión Social para profesionales de la Salud de la Provincia de Córdoba.

• De la Factura A o B según normas vigentes. fiscales

• En caso de débitos totales o parciales en una facturación, El Prestador deberá presentar la Nota de Crédito, para retirar los débitos (de acuerdo a las normas fiscales vigentes)

Los plazos para el cobro de la facturación se cuentan desde la presentación completa de la facturación o desde el día en que la completó con el soporte magnético. Por lo que se sugiere cumplimentar todos los requisitos al momento de la presentación de la factura y pago.-

Nota: a) La codificación de las prácticas en la facturación y soporte magnético debe ser la que figura en el Anexo I o nomenclador según corresponda, y así evitar débitos o demora en el pago. b) Las facturas deben presentarse con su documentación prendidas en el Angulo superior izquierdo.- de presentarse todo suelto no se recibirá.---

DEVOLUCIÓN TOTAL O PARCIAL DE LA FACTURA DEL PRESTADOR

Para el caso de devoluciones de facturas o prestaciones para cumplimentar requisitos exigidos (re-facturable) o débitos aceptados en Auditoria Compartida, una vez cumplimentados deberá realizar la re-facturación con una nueva factura A o B. que cumpla con lo establecido en el punto anterior con copia de la Planilla de débito, Actas de Auditorias Compartidas y soporte magnético.

PAGOS

Los mismos se realizan en la cuenta bancaria corriente o caja de ahorro en pesos que autoriza el prestador y deberá retirar los débitos que tengan devoluciones los días viernes de 8 a 13 Hs. en LA CAJA 27 de Abril 842, Córdoba, otorgando el recibo oficial de pago, la nota de crédito según normas vigentes, en caso de que se hubieran realizado débitos y firma de a constancia de Pago autorizada por el prestador.-

La persona que retira los débitos, y realiza los trámites, debe estar autorizada por escrito, por los directivos de la entidad prestadora, aclarando el nombre y, apellido, número de Documento de la persona autorizada y firma de autoridad del prestador.

LOS PAGOS LOS COMUNICA EL DPTO. DE CONTADURIA Y EN CASO DE DEBITOS INDICARA A QUIEN SOLICITARLOS DEL DPTO. DEL SERVICIO MEDICO SOLIDARIO.-

Se deja aclarado que en el mes de Enero se cierra la Caja de Abogados , quedando solamente una guardia para realizar autorizaciones,

Las presentaciones de facturas que ingresen en el mes de Enero pasan a procesarse en el mes de Febrero.-

9) PRESTACIONES EXCLUIDAS

LA CAJA DE ABOGADOS – SERVICIO MEDICO NO RECONOCERÁ LAS SIGUIENTES PRESTACIONES:

a)- Lesiones derivadas de hechos en los cuales la culpa del asociado alcanzare niveles de dolo eventual.

b)- Accidentes de trabajo.

c)- Tratamientos de: adelgazamiento con fines estéticos, rejuvenecimiento, reposo, sueño o similares, hidroterapia, acupuntura, digito-puntura, celuloterapia, medicina alternativa, homeopatía y todo tipo de practicas no reconocidas por el Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba, aun las realizadas por médicos u otros profesionales con titulo habilitante.

d)- Cobertura de toda patología preexistente al momento de su asociación al Servicio de Salud y sus complicaciones posteriores.

e)- Cirugía plástica no reparadora, ni por cosmetología.

f)- Medicamentos, practicas e internaciones con fines experimentales.

g)- Anteojos y lentes de contacto.

h)- Hogarizaciones geriátricas.

i)- Implantes odontológicos.

j)- Podología. k)- Estudios y / o terapéuticas relacionadas con la fertilidad.

NUEVO NUMERO TELEFONICO: 0810-777-CAJA-2252

INSTRUCTIVO SOPORTE MAGNETICO

Debido a la reingeniería que se esta realizando en el sistema de procesamiento del Servicio Medico de la Caja de Previsión y Seguridad Social de Abogados y Procuradores de la Provincia de Córdoba y con el objeto de agilizar el procedimiento de pago a los Prestadores, se ha reestructurado el formato y la modalidad de la presentación de las solicitudes de liquidaciones.

Se prevén, por el momento, dos tipos de presentación de la información a saber:

1. Envío de Archivo de texto a través de medio magnético (disquete o CD).

Se deberá adjuntar a la Liquidación en medio magnético (Disquete o CD), el archivo de texto detallado en este documento.

2. Envío de Archivo de texto por mail

Se deberá enviar a la dirección de mail:

[e-mail]

el archivo de texto detallado en el documento.

Dichas modalidades, tiene a partir del día 1 de noviembre del 2006.vigencia

esta previsto el Ingreso de las prestaciones a través de Internet.

Formato del Archivo de Texto para Liquidaciones de Prestaciones.

El formato detallado guarda cierta similitud con el anteriormente informado. A fin de precisar estos, cambios, en la columna CB, se ha colocado una letra M cuando el campo ha sufrido alguna modificación o la letra N si se trata de un nuevo campo.